El seguro de salud con reembolso es una modalidad de poliza sanitaria privada que permite al asegurado elegir libremente cualquier medico, especialista, clinica u hospital para recibir atencion medica, sin estar limitado a un cuadro medico preestablecido por la aseguradora. El asegurado paga la consulta o el tratamiento en el momento de recibirlo y posteriormente solicita el reembolso total o parcial del gasto a su compañia de seguros.
Esta formula ofrece el maximo grado de libertad de eleccion dentro del seguro de salud privado, lo que la convierte en la opcion preferida por muchas personas que valoran poder acudir a los mejores especialistas del pais o que ya tienen medicos de confianza fuera de los cuadros medicos habituales de las aseguradoras.
Como funciona el seguro de salud con reembolso
El funcionamiento del seguro de reembolso sigue un proceso sencillo pero que conviene conocer en detalle para aprovecharlo al maximo:
- Eleccion libre del profesional: el asegurado elige libremente al medico, especialista o centro sanitario al que desea acudir, ya sea dentro o fuera del cuadro medico de la aseguradora.
- Pago del servicio: el asegurado abona el importe de la consulta, prueba diagnostica, intervencion u hospitalizacion en el momento de recibirla.
- Solicitud de reembolso: el asegurado presenta a la compañia la factura del gasto, junto con los informes medicos pertinentes, a traves de los canales habilitados (aplicacion movil, correo electronico, correo postal).
- Devolucion del importe: la aseguradora revisa la documentacion y reembolsa al asegurado el porcentaje estipulado en la poliza. Los plazos de reembolso suelen oscilar entre 5 y 15 dias laborables.
Porcentaje de reembolso
El porcentaje de reembolso es el aspecto clave de este tipo de polizas. Indica que proporcion del gasto devuelve la aseguradora al asegurado. Los porcentajes mas habituales en el mercado español son:
- 80 por ciento: es el porcentaje mas comun en las polizas de gama media.
- 90 por ciento: habitual en polizas de gama alta.
- 100 por ciento: disponible en las polizas mas premium, aunque suele aplicarse un tope maximo por acto medico o por año.
El porcentaje de reembolso puede variar segun se acuda a un profesional dentro o fuera del cuadro medico de la aseguradora. Muchas polizas ofrecen un 100 por cien de reembolso cuando se utiliza un profesional de su red y un 80 o 90 por ciento cuando se acude a un profesional externo.
Topes maximos
Las polizas de reembolso suelen establecer topes maximos de gasto por acto medico, por especialidad o por año. Por ejemplo, una poliza puede reembolsar el 80 por ciento del gasto de una consulta de especialista con un tope maximo de 150 euros por consulta. Si la consulta cuesta 200 euros, el reembolso sera del 80 por ciento de 150 (120 euros), no del 80 por ciento de 200.
Ventajas del seguro de salud con reembolso
- Libertad total de eleccion: el asegurado puede acudir a cualquier medico o centro sanitario del pais, sin limitaciones de cuadro medico.
- Acceso a los mejores especialistas: permite elegir a los profesionales mas reconocidos en cada especialidad, incluso si no pertenecen a ninguna red de aseguradoras.
- Continuidad asistencial: el asegurado puede mantener a sus medicos de confianza aunque cambie de compañia de seguros.
- Cobertura internacional: muchas polizas de reembolso incluyen cobertura en el extranjero, lo que resulta muy util para personas que viajan con frecuencia o que residen temporalmente fuera de España.
- Combinacion con cuadro medico: la mayoria de las polizas de reembolso incluyen tambien un cuadro medico que puede utilizarse sin desembolso alguno (funcionando como un seguro de cuadro medico tradicional) y la opcion de reembolso para cuando el asegurado desea acudir a un profesional fuera de la red.
Desventajas del seguro con reembolso
- Prima mas elevada: las polizas de reembolso son las mas caras del mercado de seguros de salud, con primas que pueden situarse entre 100 y 300 euros mensuales o mas, dependiendo de la edad y las coberturas.
- Desembolso inicial: el asegurado debe pagar el servicio medico de su bolsillo y esperar al reembolso, lo que requiere disponer de liquidez suficiente.
- Topes maximos: los limites de reembolso pueden dejar parte del gasto sin cubrir, especialmente en tratamientos costosos.
- Tramitacion administrativa: la gestion de facturas y solicitudes de reembolso requiere un cierto esfuerzo administrativo, aunque las aplicaciones moviles lo han simplificado considerablemente.
- Porcentaje no total: salvo en las polizas mas premium, el reembolso rara vez alcanza el 100 por ciento del gasto, lo que implica que el asegurado siempre asume una parte del coste.
Para quien esta pensado el seguro de reembolso
El seguro de reembolso es la opcion mas adecuada para:
- Personas que valoran por encima de todo la libertad de elegir a sus medicos y centros sanitarios.
- Profesionales con poder adquisitivo medio-alto que pueden asumir el coste de la prima y el desembolso inicial.
- Personas con medicos de referencia fuera de los cuadros medicos de las aseguradoras.
- Ejecutivos y directivos que necesitan cobertura sanitaria de primer nivel, incluida la cobertura internacional.
- Familias expatriadas o que viajan frecuentemente al extranjero.
Diferencia entre seguro de reembolso y seguro de cuadro medico
La diferencia fundamental radica en la libertad de eleccion:
- Seguro de cuadro medico: el asegurado debe acudir a los medicos y centros que figuran en el directorio (cuadro medico) de la aseguradora. La consulta se realiza sin desembolso (o con copago en las polizas con copago). Es mas economico pero limita la eleccion.
- Seguro de reembolso: el asegurado puede acudir a cualquier profesional, paga el servicio y solicita el reembolso. Es mas caro pero ofrece libertad total.
- Seguro mixto: combina ambos sistemas. El asegurado puede usar el cuadro medico sin coste o acudir a cualquier profesional y solicitar el reembolso. Es la formula mas popular en el segmento de reembolso.
Aspectos a valorar antes de contratar
- Porcentaje de reembolso y topes maximos por acto medico y por año.
- Cobertura geografica: nacional, europea o mundial.
- Plazos de tramitacion del reembolso.
- Amplitud del cuadro medico complementario.
- Coberturas dentales, oftalmologicas y de maternidad incluidas.
- Periodos de carencia.
- Existencia o no de copago dentro del cuadro medico.
Conclusion
El seguro de salud con reembolso ofrece el maximo nivel de libertad y personalizacion en la atencion sanitaria privada. A cambio de una prima superior, el asegurado puede elegir libremente a sus medicos y centros de referencia, acceder a los mejores especialistas del pais y disfrutar de cobertura internacional. Es la opcion ideal para personas que priorizan la calidad asistencial y la libertad de eleccion por encima del coste, y que disponen de la capacidad economica para asumir los desembolsos iniciales y las primas mas elevadas.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una póliza de salud con reembolso?
Es un seguro de salud que te devuelve un porcentaje de los gastos médicos realizados en centros no concertados, permitiéndote elegir tu médico o especialista sin restricciones del cuadro médico de la aseguradora.
¿Cómo funciona el reembolso en seguros de salud?
Después de recibir atención médica fuera del cuadro médico, presentas las facturas originales y un formulario con tus datos bancarios; la aseguradora te devuelve una parte del costo según lo establecido en la póliza.
¿Puedo usar el reembolso para tratamientos en el extranjero?
Sí, muchas pólizas con reembolso incluyen cobertura para gastos médicos realizados en el extranjero, devolviéndote un porcentaje de esos gastos si cumplen con los requisitos de la aseguradora.
¿Qué documentos necesito para solicitar el reembolso?
Necesitas la factura original del tratamiento, un formulario de solicitud (disponible en web o oficina) y tu número de cuenta bancaria para recibir el ingreso del reembolso.
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